Actualización: Pembrolizumab recibe la aprobación de la FDA para pacientes con cáncer de mama triple negativo en etapa inicial

ANÁLISIS DETALLADO DE LA INVESTIGACIÓN
Antecedentes del estudio

Las inmunoterapias son tratamientos contra el cáncer que usan al sistema inmunitario para atacar y eliminar a las células cancerosas. Las inmunoterapias pueden administrarse en combinación con otro tratamiento contra el cáncer o por sí solas. Algunas inmunoterapias también son terapias dirigidas porque usan anticuerpos para atacar solamente a los receptores o proteínas anormales que se encuentran en altas cantidades en las células cancerosas o el tejido circundante. 
 

Hay varios tipos de inmunoterapias que se utilizan para tratar el cáncer, incluidos los inhibidores de puntos de control inmunitario, anticuerpos monoclonales, inmunoterapias no específicas y vacunas contra el cáncer.

Keytruda (pembrolizumab) es un inhibidor de puntos de control inmunitario. Los inhibidores de puntos de control inmunitario son medicamentos que impiden a las células cancerosas apagar a las células inmunitarias. Esto permite al sistema inmunitario encontrar, desenmascarar y destruir a las células cancerosas.

PD-L1 es una proteína que se encuentra presente en algunas células normales y algunas células cancerosas. PD-1 es otra proteína que se encuentra en las células inmunitarias. Cuando PD-1 se une a PD-L1, por lo regular ayuda a impedir que las células inmunitarias ataquen a otras células del cuerpo. La unión de estas dos proteínas indica a las células inmunitarias que deje a las demás células en paz. Algunas células cancerosas tienen grandes cantidades de PD-L1, lo cual les ayuda a ocultarse de un ataque del sistema inmunitario.

Los medicamentos selectivos para PD-1 o PD-L1 pueden bloquear esa unión y promover la respuesta inmunitaria contra las células cancerosas.  Esos medicamentos revelan la presencia de células cancerosas a la propia respuesta inmunitaria del organismo. Idealmente, las células inmunitarias entonces reconocen a las células cancerosas como extrañas y pueden destruirlas.

Los inhibidores de puntos de control han revelado un gran potencial para tratar ciertos tipos de cáncer. Keytruda es uno de estos inhibidores, y funciona selectivamente con PD-L1.

Lo que los investigadores que participaron en este estudio querían saber

Los investigadores querían saber si Keytruda, cuando se administró como terapia neocomplementaria (antes de la cirugía) y de manera exclusiva después de la cirugía (terapia complementaria), incrementó la respuesta patológica completa y la supervivencia sin eventos en pacientes con cáncer de mama triple negativo (TNBC) en etapa inicial con alto riesgo de recurrencia.

Poblaciones que se analizaron en este estudio

El estudio Keynote-522 incluyó a 1,174 pacientes con un diagnóstico reciente de TNBC de alto riesgo en etapa inicial sin tratamiento. Se excluyó del estudio a las pacientes con alguna enfermedad autoinmune activa o padecimiento médico que requiriera supresión inmunológica. Se incluyó en el estudio a las pacientes sin importar si el tumor expresaba o no el biomarcador PD-L1. 

Características de las participantes del estudio:

• edad media de 49 años (rango de 22 a 80)
• 99 % de mujeres
• 64 % caucásicas
• 20 % asiáticas
• 4.5 % afroestadounidenses
• 1.8 % indígenas estadounidenses o nativas de Alaska
• 56 % premenopáusicas
• 44 % posmenopáusicas

Diseño del estudio

Las participantes se clasificaron aleatoriamente (2:1) en uno de dos grupos de tratamiento:

• El grupo 1 consistió en 784 pacientes que recibieron Keytruda (200 mg) cada tres semanas, además de quimioterapia (carboplatino y paclitaxel) por cuatro ciclos. Posteriormente, se les administró cuatro ciclos más de Keytruda cada tres semanas y quimioterapia (doxorrubicina o epirrubicina más ciclofosfamida). Después de la cirugía, las pacientes recibieron nueve ciclos de Keytruda cada tres semanas.
• El grupo 2 consistió en 390 pacientes que recibieron un placebo cada tres semanas por cuatro ciclos.  Las pacientes también recibieron quimioterapia (carboplatino y paclitaxel). Posteriormente, se les administró cuatro ciclos más de placebo y quimioterapia (doxorrubicina o epirrubicina más ciclofosfamida). Después de la cirugía, las pacientes recibieron nueve ciclos de placebo cada tres semanas.

Los investigadores analizaron dos resultados principales. La respuesta patológica completa (pCR), definida como la ausencia de cáncer invasivo en los senos y nódulos linfáticos al momento de la cirugía. La supervivencia sin eventos (EFS), definida como el periodo desde que las participantes fueron asignadas a un grupo de tratamiento hasta la primera progresión de la enfermedad, recurrencia local o distante, otro caso principal de cáncer de mama o fallecimiento por cualquier causa.

Resultados del estudio

De las 784 pacientes que recibieron tratamiento con Keytruda:

• 494 (63 %) presentaron una pCR.
• 123 (16 %) tuvieron una EFS.

De las 390 pacientes que recibieron placebo:

• 217 (56 %) presentaron una pCR.
• 93 (24 %) tuvieron una EFS.

En este estudio, hubo reacciones adversas fatales en menos del uno por ciento de las pacientes que recibieron Keytruda (el tiempo promedio de administración de Keytruda fue de 13 meses).  El 44 por ciento de las pacientes presentó efectos secundarios adversos graves. El tratamiento con Keytruda se suspendió para el 20 por ciento de las pacientes debido a reacciones adversas.

Fortalezas y limitaciones

Fortalezas

• El estudio es de gran escala, aleatorio, doble ciego, comparativo con placebo.
• El grupo control de pacientes que recibieron quimioterapia, pero no Keytruda, es una fortaleza fundamental de este estudio. Esto permite hacer la comparación directa de la combinación Keytruda–quimioterapia con la quimioterapia sola.

Limitaciones

• El estudio solamente incluyó a mujeres con cáncer de mama.  Se desconoce si agregar Keytruda al plan de tratamiento beneficiaría a los hombres con TNBC en etapas iniciales.  
• La mayoría de las participantes eran de raza blanca (64 %). No está claro si estos resultados serían relevantes para pacientes de otras razas. 

Contexto

A diferencia de los tratamientos tradicionales contra el cáncer, como la radioterapia y la quimioterapia, la inmunoterapia es un tratamiento innovador que ayuda al sistema inmunitario a atacar a las células cancerosas. En investigaciones de distintos tipos de cáncer, se ha demostrado que la inmunoterapia ofrece ventajas sobre la terapia tradicional, y para ciertos tipos de cáncer, puede prolongar la supervivencia sin progresión (PFS, por sus siglas en inglés) y la supervivencia general (OS). No obstante, puesto que la inmunoterapia acelera al sistema inmunitario, también puede causar reacciones adversas severas. Los investigadores siguen trabajando en identificar los mejores blancos para diferentes inmunoterapias, mejorando los programas de tratamiento y reduciendo los efectos secundarios tóxicos. 

El costo de la inmunoterapia puede ser considerable. Merck, la empresa que produce Keytruda, ofrece varios programas que facilitan el acceso a esta inmunoterapia para ciertos pacientes. Para obtener más información, visite www.merckaccessprogram-keytruda.com.

Conclusiones

La aprobación por parte de la FDA de Keytruda para tratar el TNBC en etapas iniciales con alto riesgo de recurrencia tiene el potencial de cambiar la manera en la que se trata el TNBC en etapas iniciales. La inclusión de la inmunoterapia es un aporte nuevo importante a las opciones de tratamiento para los pacientes con TNBC.