Estudio: Relación del aumento de casos de cáncer de próstata metastásico con la disminución de las pruebas de detección

ÍNDICE

RESUMEN SOBRE EL ESTUDIO
¿De qué se trata el estudio?

Este estudio informa sobre las tendencias en el diagnóstico del cáncer de próstata metastásico entre 2004 y 2018. Los autores del estudio establecen una relación entre el aumento de casos y la disminución en la realización de pruebas de PSA para detectar cáncer de próstata. Además, analizan el aumento de casos entre 2010-11 y 2018, que corresponde al periodo en que el Equipo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF, por sus siglas en inglés) emitió los cambios en las directrices de las pruebas de PSA.

¿Por qué es importante este estudio?

El cáncer de próstata es el cáncer más frecuente en hombres. Aproximadamente uno de cada ocho hombres padecerá cáncer de próstata durante su vida. El cáncer de próstata es la segunda causa de muerte en hombres estadounidenses. Los hombres negros son más propensos a morir por cáncer de próstata que los hombres de otras razas.

La prueba de detección de cáncer de próstata se llama prueba del antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés). La prueba es un análisis de sangre que mide los niveles del PSA. El PSA es una proteína que se encuentra presente en las células normales y en las células cancerosas. Un nivel elevado de PSA se relaciona con un alto riesgo de padecer cáncer de próstata. La prueba de PSA se ha utilizado desde el principio de la década de los años noventa para detectar cáncer de próstata.

A pesar de la prevalencia del cáncer de próstata, la realización de la prueba de detección de este tipo de cáncer no es una solución tan fácil por las siguientes razones:

• Los resultados de la prueba de PSA no siempre son claros porque no hay un nivel o cantidad de PSA que confirme la presencia de cáncer.
• Existen otros factores no relacionados con el cáncer que pueden causar un alto nivel de PSA.
• Los falsos positivos y falsos negativos se presentan en las pruebas de PSA y ambos resultados representan un conflicto. Muchas de las personas que padecen cáncer de próstata presentan un nivel bajo de PSA.
  • Sólo aproximadamente el 25 % de las personas que se someten a una biopsia de próstata después de obtener un resultado con altos niveles en la prueba de PSA descubren que tienen cáncer.
  • En el caso de un resultado falso positivo, a menudo el diagnóstico de cáncer se descubre por medio de una biopsia. Las biopsias de próstata pueden causar complicaciones, aunque la mayoría de ellas no son graves. 
• Muchos (pero no todos) de los cánceres de próstata pueden presentar un crecimiento lento y no causar problemas ni una muerte prematura. Al mismo tiempo, el tratamiento contra el cáncer de próstata puede causar efectos secundarios. Por esta razón, existen preocupaciones sobre la posibilidad del tratamiento excesivo de los cánceres de próstata.

Como consecuencia, el tema de las pruebas de PSA ha causado polémica. No quedó claro si el beneficio general de realizarse pruebas de detección compensa los riesgos. En 2008, el Equipo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. modificó sus directrices para recomendar que no se realice una prueba de detección de cáncer de próstata después de los 74 años. En 2012, se amplió esta recomendación para incluir a personas mayores de 45 años.

Este estudio considera las tendencias del diagnóstico de cáncer de próstata durante el periodo cuando cambió el criterio de realizar las pruebas de detección. El propósito es comprender la manera en que estos cambios afectaron la cantidad de hombres que fueron diagnosticados con cáncer metastásico. Este estudio analizó dichas tendencias hasta 2018 inclusive. Los resultados pueden determinar las directrices de salud pública respecto a la realización de pruebas de detección de cáncer de próstata en el futuro.

Directrices sobre las pruebas de detección de cáncer de próstata y sus modificaciones con el tiempo
Las directrices sobre las pruebas de detección de cáncer del USPSTF han cambiado con el tiempo y se continúan actualizando conforme los investigadores médicos obtienen más información.

En 2008, el USPSTF analizó los datos sobre las desventajas de las pruebas de detección, en particular de los siguientes aspectos:

• un alto número de resultados falsos positivos que hacen que las personas se sometan a biopsias innecesarias y dolorosas
• un tratamiento excesivo en las personas con un alto nivel de PSA que no siempre evoluciona en un cáncer agresivo
• una disminución leve o nula de muertes por cáncer de próstata como resultado de las pruebas de detección

Con base en esta evidencia, el USPSTF recomendó que los hombres mayores de 75 años no se realicen pruebas de detección. Este cambio provocó una disminución de los casos de cáncer de próstata en hombres mayores.

Algunos años más tarde, el USPSTF amplió esta directriz a los hombres mayores de 45 años. Comenzando en 2012, las pruebas anuales de PSA no se recomendaban para personas mayores de 45 años. Durante los años siguientes fueron pocas las personas diagnosticadas con cáncer de próstata.

Las directrices en la actualidad
Las directrices para realizarse pruebas de PSA se centran en el proceso de toma de decisiones conjuntas entre pacientes y médicos. En la tabla que aparece más adelante se describen las directrices emitidas por tres organizaciones clave como son el Equipo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU., la Red Nacional Integral del Cáncer y la Sociedad Estadounidense contra el Cáncer. Los tres grupos apoyan que pacientes y médicos hablen sobre las incertidumbres, riesgos y beneficios de las pruebas de detección. La edad a la que cada organización recomienda que se inicie esta conversación es diferente.

Resultados del estudio

Este estudio analizó las tendencias del diagnóstico de cáncer de próstata, en específico el diagnóstico de cáncer de próstata metastásico o en etapa 4. Los investigadores analizaron la información de los casos de cáncer de próstata a partir de los registros de la base de datos del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER, por sus siglas en inglés).

La base de datos incluye información sobre más de 800,000 personas con cáncer de próstata. El estudio analizó los índices de cáncer de próstata metastásico en dos grupos de edad: hombres de 45 a 74 años y hombres mayores de 75 años.

Los datos demostraron un aumento en los diagnósticos de cáncer de próstata metastásico iniciando en los años 2010 a 2012. Este incremento de casos en etapas más avanzadas del cáncer se presentó en un momento en el que la cantidad general de casos de cáncer de próstata era menor. La división por grupos de edad nos revela los siguientes datos:

Hombres de 45 a 74 años de edad:

• El índice de nuevos diagnósticos de cáncer de próstata metastásico fue estable en hombres de 45 a 74 años de edad entre 2004 y 2010.
• El índice de nuevos diagnósticos de cáncer de próstata metastásico presentó un aumento de 41 % entre 2010 y 2018.

Hombres mayores de 75 años de edad:

• El índice de cáncer de próstata metastásico disminuyó de 2004 a 2011.
• El índice de cáncer de próstata metastásico presentó un aumento de 43 % entre 2011 y 2018.

Estas tendencias se observaron en todas las razas pero fueron especialmente significativas en hombres de raza blanca no hispana.

Este informe indica que el aumento en los casos al inicio de estos años es el resultado de los cambios en las directrices de las pruebas de detección. El realizar menos pruebas de detección tuvo como consecuencia diagnósticos más tardíos, lo que dio como resultado que más casos se detectaran en etapas metastásicas.

Fortalezas y limitaciones

Fortalezas:

• El estudio utilizó información de la base de datos del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER), un conjunto de datos de la población establecida en Estados Unidos. La base de datos SEER registra los casos de cáncer. Esta base de datos es la única que contiene información sobre la etapa de la enfermedad al momento del diagnóstico. La información sobre las muertes por cáncer de próstata en la base de datos SEER se recibe del Centro Nacional de Estadísticas de Salud.
• La etapa de la enfermedad se definió utilizando dos sistemas de estadificación (SEER y TMN del AJCC) para garantizar una mayor precisión.
• El extenso conjunto de datos incluye suficientes casos para que los resultados sean estadísticamente significativos.
• El estudio analizó las tendencias durante un periodo de 14 años, tiempo que permitió a los investigadores estudiar de qué manera los cambios en las prácticas de las pruebas de detección afectan la etapa del diagnóstico.

Limitaciones:

• No conocemos el historial de pruebas de detección o diagnóstico de los pacientes con cáncer de próstata metastásico que respondieron la encuesta. Los autores suponen que muy pocos pacientes que respondieron la encuesta se realizaron una prueba de detección después de que se modificara la directriz correspondiente a estas pruebas.
• La base de datos SEER no refleja la totalidad de la población de Estados Unidos.
• La base de datos SEER no reúne información sobre las mutaciones hereditarias que aumentan el riesgo de padecer cáncer de próstata ni sobre las formas más agresivas de la enfermedad.
• Este estudio únicamente analizó los datos hasta 2018, momento en que las recomendaciones sobre las pruebas de detección se modificaron de nuevo. Para propósitos informativos sería bueno conocer las tendencias de las pruebas de detección de cáncer de próstata después de 2018.
• Este estudio no analiza las tendencias de muertes por cáncer de próstata.

Contexto

Este estudio proporciona pruebas de lo que sospechaba una parte de la comunidad médica, es decir, que una disminución en la frecuencia de pruebas de detección de cáncer de próstata muchas veces significa que se diagnostiquen más casos de cáncer en etapas avanzadas. No proporciona información sobre si más personas morirán a causa del cáncer de próstata debido a la disminución en el número de pruebas de detección. De hecho, ciertas investigaciones demuestran que las pruebas de detección anuales de cáncer de próstata no dan como resultado una disminución de las muertes por este tipo de cáncer.

Este estudio analizó los casos de cáncer durante 2018. En 2018, el USPSTF actualizó sus recomendaciones. La directriz revisada del USPSTF —que sigue vigente— establece que los hombres entre 55 y 69 años de edad deben decidir si realizarse una prueba, y con qué frecuencia hacerlo, habiendo consultado con su médico los posibles beneficios y desventajas. Los médicos no deberán ordenar pruebas de PSA a aquellos hombres que no deseen realizárselas. Sigue vigente la recomendación que indica que los hombres mayores de 70 años no deben realizarse una prueba de PSA anual. La Sociedad Estadounidense contra el Cáncer (ACS), la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) y la Asociación Estadounidense de Urología ofrecen directrices similares, donde la ACS recomienda que las conversaciones se inicien a la edad de 50 años. En la tabla que aparece más adelante se pueden consultar las directrices actualizadas sobre las pruebas de detección, las cuales varían con base en el riesgo. Se recomienda que las personas que tienen una mutación hereditaria en un gen relacionado con el cáncer de próstata inicien antes las conversaciones sobre las pruebas de detección. Asimismo, para hombres negros, es común que las pruebas de detección se inicien a una edad más temprana; sin embargo, se necesitan más investigaciones para determinar el beneficio de las pruebas.

Las pruebas de PSA para los hombres que tienen un riesgo promedio de padecer cáncer sigue siendo un tema polémico por las razones mencionadas anteriormente. Aun así, los médicos han recibido preparación para prestar mayor atención y así equilibrar los riesgos y beneficios entre las pruebas de detección y el tratamiento. Su objetivo es evitar posibles daños al practicar procedimientos invasivos o tratamientos innecesarios tras una prueba de PSA con un resultado alto a través de:

• pruebas de imágenes por resonancia magnética (RM) para ayudar al diagnóstico de la enfermedad
• vigilancia activa de pacientes sanos para observar cambios en el recuento de PSA con el tiempo

Asimismo, el objetivo de los médicos es tratar de inmediato los cánceres en etapas iniciales que podrían evolucionar a cáncer de próstata metastásico. Esto puede incluir reunir información adicional, como el historial médico personal y familiar, pruebas de biomarcadores del cáncer y pruebas genéticas para mutaciones hereditarias.

Aunque las directrices se enfocan en las decisiones informadas individuales, un estudio nuevo demostró que el 26 % de los centros oncológicos siguen recomendando que los hombres comiencen a realizarse la prueba de PSA alrededor de los 50 años de edad. Más de las tres cuartas partes de los centros oncológicos (78 %) no recomiendan una edad para dejar de hacerse las pruebas de detección.

Conclusiones

El diagnóstico del cáncer de próstata metastásico sigue en aumento. Este aumento comenzó en los años posteriores a que el USPTSF recomendara que no se realizaran pruebas de detección. La suposición de los autores fue que los médicos probablemente siguieron las recomendaciones revisadas sobre las pruebas de detección y recurrieron cada vez menos a las pruebas de PSA.

Al momento que se concluyó este estudio, la directriz sobre las pruebas de detección se volvió a modificar. De acuerdo con la directriz actual, se recomienda iniciar la conversación con los hombres acerca de las pruebas de detección a la edad entre 50 o 55 años y hasta la edad de 69 años. Es recomendable que el proceso de toma de decisiones se realice de forma conjunta entre pacientes y médicos. Se necesita realizar más investigación para saber de qué manera este enfoque afectaría los casos de cáncer de próstata con el tiempo. Además, algunas investigaciones indican que los médicos no siguen de manera uniforme las pautas de importantes asuntos de salud pública y de organizaciones médicas.

Mientras tanto, las pruebas de detección del cáncer de próstata es un tema que sigue causando confusión entre muchas personas. Este estudio proporciona una perspectiva adicional sobre el tema de las pruebas de detección de cáncer de próstata, aunque es posible que no responda todas las preguntas al respecto.

¿Qué significa esto para mí?

Si usted es hombre o se le asignó sexo masculino al nacer, es probable que tenga preguntas sobre si debe realizarse una prueba de PSA. Su médico puede preguntarle si desea realizarse una prueba de PSA. Los médicos que se apegan a las directrices actuales (consultar la tabla) conversarán con usted sobre los posibles riesgos y beneficios de realizarse o no una prueba de PSA. En la conversación, su médico deberá evaluar su riesgo personal de padecer cáncer de próstata.

Esta conversación puede ayudarle a decidir de qué manera proceder. Si su médico no ha hablado con usted sobre la prueba de PSA, usted debería mencionarle el tema. Al hablar con su médico, asegúrese de compartir sus antecedentes personales y familiares de cáncer en ambos lados de la familia. Factores como los antecedentes familiares de cáncer de próstata u otros tipos de cáncer, o bien ser de raza negra pueden aumentar su riesgo de padecer cáncer. Ciertas mutaciones hereditarias, incluyendo las de los genes BRCA1 y BRCA2, también pueden aumentar su riesgo de padecer cáncer de próstata. Además, estos genes se relacionan con el cáncer de mama, ovario y páncreas. Las mutaciones hereditarias en el gen BRCA2 se relacionan con un cáncer de próstata más agresivo que tiene más probabilidades de convertirse en un cáncer metastásico. Dependiendo del gen, los hombres con un mayor riesgo de padecer cáncer de próstata por una mutación hereditaria pueden recibir distintas recomendaciones para realizarse pruebas de detección en comparación con los hombres que no tienen mutaciones.

Algunos médicos recomiendan realizarse un examen rectal digital (ERD) junto con una prueba de PSA. En el ERD, el médico explora el área de la próstata al insertar un dedo por el recto. Este examen puede ser útil, en específico si lo realiza un médico especialista, pero a la vez puede pasar por alto la presencia de cáncer.

Si decide realizarse una prueba de detección y en la prueba de PSA se observan nivel altos, consulte con su médico los pasos a seguir. Los médicos recomiendan cada vez más estar al tanto de los niveles de PSA y de otros síntomas en personas sanas antes de precipitarse y realizarse una biopsia o someterse a tratamiento. El médico puede llamarlo como una “observación atenta” o “vigilancia activa”.

Referencias

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Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. Instituto Nacional de Cáncer. Acceso: abril de 2022.

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