ANÁLISIS DETALLADO DE LA INVESTIGACIÓN
Antecedentes del estudio
Se sabe muy poco sobre la calidad de la atención del cáncer de mama en las personas de minorías sexuales y de género, en parte porque pocas clínicas registran los datos sobre orientación sexual o identidad de género. Además, la frecuencia con la que las pacientes revelan su orientación sexual e identidad de género al personal médico varía mucho y probablemente esté influida por la percepción de seguridad de la paciente en el espacio clínico, la facilidad para revelar su orientación sexual e identidad de género en otros espacios, así como su edad, raza y origen étnico.
Debido a que no se han establecido datos sobre la calidad del tratamiento y los resultados entre las pacientes con cáncer de mama pertenecientes a grupos minoritarios sexuales y de género, un informe de las Academias Nacionales en 2020 pidió que se añadiera la orientación sexual y la identidad de género a los datos recopilados en las clínicas. En el presente estudio se realiza un análisis inicial de algunos de estos datos recién recopilados.
El equipo de investigadores del estudio querían saber:
El equipo de investigadores quería evaluar la calidad del tratamiento contra el cáncer de mama y la frecuencia de reaparición de la enfermedad en personas de grupos de minorías sexuales y de género (SGM) en comparación con personas cisgénero heterosexuales.
Poblaciones analizadas en este estudio:
La población del estudio incluyó a 92 pacientes de grupos de SGM que recibieron tratamiento contra el cáncer de mama en la Universidad de Stanford del 1 de enero de 2008 al 1 de enero de 2022. La mediana de la edad al momento del diagnóstico fue de 49 años. La mayoría de los pacientes eran cisgénero (80.4 %) o mujeres lesbianas de raza blanca (73.8 %). Además de mujeres lesbianas, las otras identidades incluyeron mujeres bisexuales cisgénero (12 %), hombres transgénero heterosexuales (4.3 %), un hombre transgénero asexual (1.1 %) y un hombre transgénero gay (1.1 %).
La mayoría de pacientes eran de raza blanca. El segundo grupo étnico con mayor presencia fue el latine (13 %). Pocas personas pertenecían a otros grupos étnicos, que incluían personas asiáticas o de las islas del Pacífico (3.3 %) y de raza negra (2.2 %). Dos personas (2.2 %) no proporcionaron información sobre su origen étnico.
El estudio consideró el nivel socioeconómico (en lo sucesivo, NSE) al analizar los datos de ingresos de las participantes sobre seguro médico y su dirección personal. Las participantes eran en su mayoría de ingresos elevados: 63 % estaban en los primeros dos puestos de los grupos del NSE de acuerdo con su dirección postal. La mayoría de las participantes (66.3 %) tenían seguro médico privado.
Las participantes del grupo de SGM:
- era menos probable que hayan dado a luz (17 % en comparación con 64 % en el grupo de mujeres cisgénero heterosexuales).
- era menos probable que tuvieran hijos (por lo general no tenían hijos en comparación con un promedio de 2 hijos en el grupo de mujeres cisgénero heterosexuales).
- consumían una cantidad mayor de alcohol (13 % en comparación con 4.3 % en el grupo de mujeres cisgénero heterosexuales).
- consumían una cantidad mayor de cannabis en comparación con el grupo de control (25 % en comparación con 7.6 % en el grupo de mujeres cisgénero heterosexuales).
Las participantes de ambos grupos tenían muchos factores de riesgo hormonales similares:
- edad de la primera menstruación
- edad del primer parto
- estado de menopausia
- uso de pastillas anticonceptivas
- uso de terapia de reemplazo hormonal
Ambos grupos presentaron tasas similares de enfermedad arterial coronaria, diabetes y obesidad.
Diseño del estudio:
El equipo de investigadores utilizó un diseño de estudio retrospectivo de casos y controles. Las 92 personas del grupo de SGM (el grupo de estudio) se emparejaron con 92 mujeres cisgénero heterosexuales con cáncer de mama durante el mismo periodo que la participante del grupo de SGM y recibieron tratamiento en la Universidad de Stanford o en hospitales del norte de California. Los dos grupos eran equivalentes en edad dentro un periodo de cinco años, al año que se les diagnosticó cáncer de mama dentro de un periodo de siete años y características del tumor (tenían una equivalencia exacta en etapa del tumor, estado del receptor de estrógeno y estado del receptor Her2).
El equipo de investigadores evaluó la calidad específica de los indicadores de atención: falta de pruebas de detección, pruebas genéticas adecuadas y cirugía (mastectomía o tumorectomía). Además, el equipo de investigadores observó si la paciente recibió las siguientes recomendaciones de tratamientos según lo indicado con base en su diagnóstico:
- reconstrucción del pecho o senos después de una mastectomía
- radioterapia después de una tumorectomía
- quimioterapia antes de la cirugía para tratar el cáncer de mama de etapa III
- tratamiento antiestrógeno (por ejemplo, tamoxifeno, Arimidex) durante 5 años si el diagnóstico es cáncer positivo para receptores del estrógeno
- tratamiento para el cáncer de mama Her2+ (por ejemplo, Herceptin)
Además, el equipo de investigadores recopiló información de pacientes que rechazaron el tratamiento recomendado.
Resultados del estudio:
Ambos grupos eran de la misma edad promedio al momento de recibir el diagnóstico de cáncer de mama (49 años) y un NSE y tipo de seguro médico similar. Los grupos incluyeron diferentes representaciones raciales y étnicas: el grupo cisgénero heterosexual tenía menos pacientes de raza blanca (63 % vs. 74 %), menos personas hispanas (7 % vs. 13 %) y más personas asiáticas y de las islas del Pacífico (25 % vs. 3 %).
El equipo de investigadores analizó si los factores relacionados con los antecedentes médicos y los comportamientos relacionados con la salud influían en los resultados del cáncer de mama.
Retraso en el diagnóstico del cáncer de mama
Las personas del grupo de SGM con síntomas de cáncer de mama (por ejemplo, protuberancia en un seno) experimentaron con mayor frecuencia un retraso en el diagnóstico del cáncer de mama en comparación con las personas en el grupo cisgénero heterosexual. El tiempo promedio del inicio de los síntomas al momento del diagnóstico fue de 64 días en el grupo de SGM y de 34 días en el grupo cisgénero heterosexual. Esta diferencia no se puede explicar por el origen étnico, el NSE o el tipo de seguro médico. Ambos grupos se realizaron pruebas de detección de cáncer de mama con frecuencia similar.
Varios aspectos de la atención médica fueron similares
No se observaron diferencias entre los dos grupos en tasas de:
- diagnóstico con base en los síntomas del cáncer de mama (p. ej., protuberancia en un seno) o diagnóstico basado en los resultados de las pruebas de detección
- canalización a pruebas genéticas
- participación en estudios clínicos
- momento del primer tratamiento
- mastectomía o tumorectomía para la enfermedad localizada (es decir, a la paciente se le ofreció la opción de someterse a cirugía)
- radioterapia después de una tumorectomía
- quimioterapia antes de una cirugía para tratar el cáncer de etapa III
- terapia dirigida a Her2 (p. ej., Herceptin)
Diferencia en las opciones de tratamiento
Las participantes del grupo de SGM tenían una tendencia más marcada a rechazar el tratamiento recomendado por los oncólogos.
- El tratamiento antiestrógeno se rechazó con más frecuencia que otros tratamientos.
- Las participantes del grupo de SGM que iniciaron el tratamiento antiestrógeno no cumplieron el total de cinco años de hormonoterapia; sin embargo, este factor no fue estadísticamente diferente en el grupo cisgénero heterosexual. No está claro si la diferencia en la tasa de finalización de la hormonoterapia fue por el apoyo del médico, por el compromiso de la paciente a tomar las pastillas diario o los efectos secundarios intolerables. Debido a que la diferencia no fue estadísticamente importante, pudo haber sido resultado de la casualidad.
- Fue más probable que el grupo de SGM usara medicamentos alternativos en comparación con el grupo de control (46 % vs. 30 %).
La reaparición de la enfermedad se dio con mayor frecuencia
Los resultados de reaparición de la enfermedad fueron considerable diferentes, con tasas más altas de reaparición del cáncer de mama en el grupo de SGM.
En comparación con el grupo cisgénero heterosexual, el grupo de SGM:
- presentó con mayor frecuencia reaparición de la enfermedad (32.2 % en comparación con 13.3 % en el grupo cisgénero heterosexual).
- presentó con mayor frecuencia reaparición local de la enfermedad en el mismo seno o cerca de la cicatriz de la cirugía después de la mastectomía (17.3 % en comparación con el 2.5 % en el grupo cisgénero heterosexual).
- presentó con mayor frecuencia reaparición con metástasis de la enfermedad —cáncer de mama fuera de los pechos y lejos de la cicatriz de la mastectomía (24.7 % en comparación con el 13 % en el grupo cisgénero heterosexual).
- tuvo dos participantes con cáncer de mama en etapa IV al momento del diagnóstico (misma cantidad que el grupo cisgénero heterosexual).
La diferencia en las tasas de reaparición de la enfermedad no se puede explicar con base en las diferencias de raza o grupo étnico, el NSE o el tipo de seguro médico.
Fortalezas y limitaciones
Fortalezas:
- Además de la orientación sexual y la identidad de género, el estudio minimizó lo más posible las diferencias entre el grupo de estudio y el grupo de control para centrar el análisis en estos factores.
- Las pacientes recibieron tratamiento contra el cáncer de mama en la misma zona geográfica durante el mismo periodo, así que era poco probable que las diferencias en tratamiento y resultados entre los grupos se debieran a las diferencias regionales o diferencias en el plan de tratamiento.
Limitaciones:
- Las diferencias en raza, grupo étnico y factores hormonales de riesgo (p. ej., embarazo) entre los grupos pudieron contribuir a las diferencias entre los grupos que no se pueden explicar por su estado de SGM.
- Debido a que el estudio se llevó a cabo únicamente en una región de los Estados Unidos, y a que la mayoría de las participantes eran de raza blanca e ingresos elevados, es muy poco probable que los resultados del estudio se puedan generalizar a otros lugares y a poblaciones más diversas.
Conclusiones
Las pacientes con cáncer de mama de los grupos de SGM son una población de alto riesgo. Las razones por las que el grupo de SGM tardó más en recibir un diagnóstico y presentó tasas de reaparición de cáncer de mama más altas fue probablemente por razones de discriminación en el sistema de atención médica y estigmas sociales, más que por diferencias biológicas (p. ej., factores hormonales) u otros factores que aumentan el riesgo. La magnitud de la diferencia en el retraso del diagnóstico y las tasas de reaparición es mucho mayor que las diferencias en los factores de riesgo subyacentes de los grupos.
Históricamente, la investigación de las desigualdades en salud en las poblaciones de SGM ha sido complicada debido a que la orientación sexual y la identidad de género permanecen ampliamente indocumentados. Aunque evitar la atención médica debido a la desconfianza en el sistema de salud puede explicar en parte el retraso en el diagnóstico que experimentaron las personas de SGM, otra posible causa es la incapacidad del personal médico para evaluar adecuadamente los síntomas en las pacientes de SGM. Las experiencias de discriminación que han vivido las pacientes en la atención médica pueden derivar en desconfianza hacia el sistema sanitario. Esto puede haber dado lugar a que el grupo de SGM rechace más seguido el tratamiento recomendado y recurra en mayor medida a medicinas alternativas, práctica que se traduce, en última instancia, en peores resultados del cáncer de mama.
