Estudio: Realizar actividad física puede disminuir los niveles de fatiga relacionados con el tratamiento contra el cáncer

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ÍNDICE

¿Por qué es importante este estudio? ¿Qué significa esto para mí?
Resultados del estudio Preguntas que debe plantearle a su médico
Directrices  

 

RESUMEN SOBRE EL ESTUDIO

¿De qué se trata el estudio?

Este estudio trata sobre los efectos que las rutinas de ejercicio en casa tienen en los niveles de fatiga en pacientes sobrevivientes de cáncer.

¿Por qué es importante este estudio?

El ejercicio es una parte fundamental de un estilo de vida saludable después de haber recibido tratamiento contra el cáncer. Por lo general, las personas sobrevivientes de cáncer informan con frecuencia sentir fatiga o cansancio extremo y la incapacidad de valerse por sí mismas debido a falta de energía, depresión y ansiedad, cuestiones que el ejercicio puede ayudar a disminuir. Sin embargo, sólo un cuarto de las personas sobrevivientes de cáncer cumple con las directrices recomendadas sobre actividad física. El objetivo de este estudio era comprender si hacer ejercicio en casa reduce los niveles de fatiga en personas sobrevivientes de cáncer y si recibir asesoría sobre el tema de hacer ejercicio ayuda a que las personas formen hábitos saludables y factibles relacionados con la actividad física.

Resultados del estudio:

En este metaanálisis (es decir, un estudio que analiza los datos de varios estudios independientes anteriores sobre el mismo tema) los autores evaluaron las tendencias generales de 11 estudios en los que participaron 1,066 sobrevivientes de cáncer.  En estos estudios, las personas participaron en actividades de ejercicios de intensidad baja a moderada, que incluían caminar, andar en bicicleta, nadar y usar aparatos de ejercicio en casa. En la mayoría de los estudios, las personas realizaron un mínimo de 150 minutos (2.5 horas) de actividad física a la semana. Las mismas personas monitorearon sus niveles de actividad utilizando podómetros (contadores de pasos), registros de actividad y, en algunos casos, monitores de frecuencia cardíaca. Nueve de los 11 estudios evaluaron los efectos del ejercicio en los niveles de fatiga, en tanto que los otros dos estudios evaluaron los efectos del ejercicio en los niveles de depresión y ansiedad.

Algunos estudios incluyeron sesiones telefónicas de asesoría para los participantes, impartidas por el personal de investigación a lo largo del periodo del estudio. Las conversaciones se centraron en la incentivación, definición de metas, desarrollo de motivación y autoestima, así como la resolución de problemas sobre los obstáculos para hacer ejercicio. Además, los participantes de varios estudios recibieron libros de trabajo con estrategias para iniciar y continuar haciendo rutinas de ejercicio, junto con hojas de consejos de ejercicios para sobrevivientes de cáncer.

A continuación, se presenta una tabla que resume los tipos de ejercicio, si las personas participantes recibieron sesiones de asesoría, por cuánto tiempo y con qué frecuencia las personas participantes se comprometieron a realizar ejercicio en casa y los resultados de los nueve estudios relacionados con la fatiga.

Tipo de ejercicio

Sesiones de asesoría

Duración

Frecuencia

¿Los niveles de fatiga mejoraron en comparación con el grupo de control?

Caminata vigorosa

Sí, con frecuencia

12 semanas

De 3 días a la semana durante 20 minutos diarios a 5 días a la semana durante 30 a 40 minutos

Caminar, andar en bicicleta o usar aparatos de ejercicio en casa

Sí, con frecuencia

12 semanas

De 2 días a la semana durante 10 minutos diarios a 5 días a la semana durante 30 minutos

Caminata vigorosa, andar en bicicleta o nadar

Sí, con frecuencia

12 semanas

De 2 días a la semana durante 10 minutos diarios a 5 días a la semana durante 30 minutos

Caminata vigorosa

No

12 semanas

5 días a la semana durante 30 minutos diarios

Caminata vigorosa

Sí, con frecuencia

6 meses

150 minutos (2.5 horas) a la semana

Caminar u otra forma de caminata si así se prefiere

Sí, con poca frecuencia

6 meses

30 minutos la mayoría de los días a la semana

Caminar

No

6 semanas

150 minutos (2.5 horas) a la semana

No

Caminata vigorosa, andar en bicicleta, nadar o usar aparatos de ejercicio en casa

Sí, con frecuencia

12 semanas

De 2 días a la semana durante 10 minutos diarios a 5 días a la semana durante 30 minutos diarios

Caminar

No

6 semanas

150 minutos (2.5 horas) a la semana

 

Cuando los investigadores analizaron los resultados de estos estudios, observaron que las intervenciones para promover la actividad física disminuyeron de forma importante los niveles de fatiga en las personas participantes. Las personas que participan con frecuencia en sesiones de asesoría (menos de tres semanas entre llamadas/sesiones telefónicas) tuvieron una mayor disminución en los niveles de fatiga que aquellas que no participaron con frecuencia en las asesorías o que no participaron en ninguna asesoría.

Fortalezas y limitaciones

Fortalezas:

  • Si bien ya se ha estudiado anteriormente el efecto del ejercicio en los niveles de fatiga en las personas sobrevivientes de cáncer, esta revisión de la literatura científica sobre el tema proporciona un panorama más completo de cómo las intervenciones para promover la actividad física, específicamente las que se realizan en casa, tienen un impacto en los síntomas de la fatiga.
  • Aún no se ha estudiado el efecto de los diferentes niveles de asesoría en los niveles de fatiga de los sobrevivientes de cáncer. Esta revisión es la primera en estudiar de qué forma las asesorías constantes influyen en los niveles de fatiga de las personas sobrevivientes de cáncer que participan en una intervención para promover la actividad física.

Limitaciones:

  • Las personas que participaron fueron en su mayoría mujeres sobrevivientes de cáncer de mama con un buen nivel socioeconómico, de manera que los resultados no se pueden generalizar para diferentes poblaciones con diferentes diagnósticos de cáncer. Es importante destacar que no todas las personas tienen el mismo nivel de acceso a lugares seguros para hacer ejercicio cerca de donde viven.
  • Las personas que participaron sabían a qué grupo fueron asignadas (con o sin actividad física). Este hecho puede crear cambios en el comportamiento o diferencias en los niveles de fatiga reportados por las mismas personas que pueden no estar relacionados con la actividad física y que podrían afectar los resultados.
  • Los estudios incluidos en el metaanálisis tuvieron tamaños de muestra (cantidad de participantes) relativamente pequeños, factor que limita la generalización de los resultados.

¿Qué significa esto para mí?

Por lo general, las personas diagnosticadas con cáncer experimentan efectos del cáncer o del tratamiento, incluyendo fatiga, depresión y ansiedad. Una rutina de ejercicio que incluye caminar y realizar otras actividades de intensidad baja a moderada puede disminuir la fatiga y mejorar la depresión y ansiedad.

Encontrar un espacio para realizar ejercicio en casa o cerca de casa puede ayudarle a seguir una rutina y así formar el hábito de ejercitarse. Combinar la actividad física con sesiones de asesoría frecuentes que se enfoquen en cambios en el comportamiento, definición de objetivos y resolución de problemas pueden ayudarle a manejar mejor la fatiga, depresión y ansiedad a través de hacer ejercicio.

Bibliografía

Huizinga F, Westerink N, Berendsen A, y cols. Home-based physical activity to alleviate fatigue in cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Medicine & Science in Sports & Exercise 2021; 53(12): 2661-74. Publicado en línea en diciembre de 2021.

 

Declaración de divulgación: FORCE recibe financiamiento de patrocinadores de la industria, que incluyen a empresas que producen medicamentos, pruebas y dispositivos contra el cáncer. Todos los artículos de XRAY se redactan de manera imparcial respecto a cualquier patrocinador y se someten a revisión por parte de los miembros de nuestro Consejo asesor científico antes de su publicación con el fin de garantizar la integridad científica.

Este artículo es de mayor interés para:

Pacientes con cáncer que experimentan fatiga relacionada con el cáncer o su tratamiento.

También es de interés para:

Personas con cáncer de mama

Personas con cáncer de ovario

Personas con cáncer de páncreas

Personas con cáncer de próstata

Personas con cáncer colorrectal

Personas con cáncer de endometrio

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Directrices
Directrices

La National Comprehensive Cancer Network y la Sociedad Americana del Cáncer tienen recomendaciones con respecto a la actividad física para los sobrevivientes de cáncer:

  • las recomendaciones de actividad física y ejercicio deben adaptarse a las capacidades y preferencias de cada persona.
  • trate de participar en alguna actividad física todos los días; que puede incluir:
    • usar las escaleras
    • caminar más
  • trate de incluir las siguientes actividades cada semana:
    • al menos de 150 a 300 minutos de ejercicio de intensidad moderada, 75 minutos de actividad vigorosa o una combinación de ambas.
    • Realizar de dos a tres sesiones de entrenamiento de fuerza o resistencia por semana que incluya los músculos principales.
    • Hacer ejercicios de estiramiento de los músculos principales al menos dos veces a la semana.
  • evite sentarse o acostarse por períodos prolongados y otros comportamientos sedentarios prolongados.

Updated: 08/23/2022

Directrices
Directrices

La Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN, por sus siglas en inglés) en sus Directrices de supervivencia tiene recomendaciones específicas relacionadas con la fatiga en personas diagnosticadas con cáncer.

  • Se debe informar a los y las pacientes que el control de la fatiga es una parte importante de su cuidado y que la fatiga puede persistir incluso después de finalizar el tratamiento. 
  • Se debe evaluar a los y las pacientes para detectar fatiga en su primera visita, en intervalos regulares durante y después del tratamiento, según se indique. 
  • El tratamiento de la fatiga es mejor controlado por un equipo de expertos con especialidades en diferentes áreas de atención de apoyo, que incluyen:
    • supervivencia,
    • cuidados paliativos,
    • nutrición,
    • medicina integrativa,
    • salud mental,
    • terapia física,
    • terapia ocupacional, y
    • terapia del sueño.
  • Los y las pacientes se deben examinar y tratar por los síntomas que pueden presentarse junto con la fatiga, incluidos el dolor, la angustia emocional y el trastorno del sueño. 
  • Las intervenciones pueden ser:
    • actividad física,
    • rehabilitación o fisioterapia,
    • yoga,
    • acupuntura,
    • terapia con masajes,
    • terapia cognitiva conductual,
    • consulta de nutrición,
    • consideración de sustancias estimulantes, o
    • tratamiento para las alteraciones del sueño.

Updated: 10/11/2022

Preguntas que debe plantear a su médico
Preguntas que debe plantear a su médico

  • ¿Qué actividades físicas son seguras para mí?
  • ¿Cuáles son las directrices de actividad física para mi grupo de edad?
  • ¿Cuáles son las opciones de asesoría sobre ejercicio disponibles para mí?
  • ¿Cómo puedo incluir la actividad física en mi rutina?
  • ¿Qué tan frecuente o qué tan intensa debe ser la rutina de ejercicio?
  • ¿Hay actividades físicas que no debería hacer y cuánto tiempo debería evitar hacerlas?

ANÁLISIS DETALLADO DE LA INVESTIGACIÓN

Antecedentes del estudio:

Hacer ejercicio puede mejorar la calidad de vida y salud física de las personas sobrevivientes de cáncer. Sin embargo, sólo un cuarto de las personas sobrevivientes de cáncer cumple con las directrices recomendadas sobre actividad física. Varios estudios sobre actividad física y fatiga observaron que muchos pacientes con cáncer abandonaron las rutinas de ejercicio recomendadas o se negaron a participar por falta de tiempo, motivación o confianza, por sentir malestar o cansancio o por no disfrutar del tipo de ejercicio. También el tiempo para trasladarse al lugar para hacer ejercicio disminuyó la motivación para participar.

La actividad física que se realiza en casa o cerca de casa puede aumentar la participación y la constancia para realizar las rutinas de ejercicio. Este metaanálisis de 11 estudios de menor tamaño analizó de qué manera la actividad física realizada en casa afecta los posibles efectos secundarios del diagnóstico y tratamiento contra el cáncer como la fatiga, depresión y ansiedad. Si bien ya se ha estudiado el efecto de realizar ejercicio en los niveles de fatiga en personas sobrevivientes de cáncer, este es el primer estudio en comparar la eficacia de los enfoques de realizar actividad en casa o en clínicas y evaluar los efectos de las asesorías constantes o poco frecuentes o de no tener ninguna asesoría.

Los investigadores del estudio querían saber:

Los investigadores querían saber si las intervenciones para promover la actividad física en casa afectan los niveles de fatiga, depresión y ansiedad en personas adultas sobrevivientes de cáncer.

Poblaciones analizadas en este estudio:

En este metaanálisis, los investigadores analizaron 11 estudios que incluyeron a 1,066 participantes:

  • 94 % eran mujeres
  • 82 % se identificaban como caucásicas
  • 56 % tenían un nivel académico de enseñanza media superior o superior
  • 77 % tenían antecedentes de cáncer de mama
  • 14 % tenían antecedentes de cáncer de ovario
  • 4 % tenían antecedentes de cáncer colorrectal
  • 4% tenían antecedentes de cáncer de próstata
  • 1% tenían antecedentes de un tipo de cáncer no especificado
  • El rango promedio de edad fue de 53 a 69 años
  • En promedio, las personas que participaron habían estado bajo el tratamiento entre 1.7 y 5.9 años antes de participar en el estudio.

Diseño del estudio:

Los estudios evaluados en este metaanálisis fueron ensayos aleatorizados y controlados con la participación de personas sobrevivientes de cáncer de 18 años o mayores que habían terminado un tratamiento contra el cáncer. Además, se incluyeron participantes sobrevivientes de cáncer de mama que recibieron hormonoterapia complementaria. Nueve estudios evaluaron en específico los niveles de fatiga y dos estudios se centraron en la depresión y la ansiedad. Cada estudio estaba conformado por un grupo de intervención que participó en la actividad física y un grupo de control que no modificó sus hábitos de ejercicio.

Las personas que participaron en cada estudio se comprometieron a realizar actividad física de intensidad baja a moderada (p. ej., caminata vigorosa, andar en bicicleta, nadar o usar aparatos de ejercicio) en casa y donde las mismas personas monitorearon su actividad. Las intervenciones duraron de 6 semanas a 6 meses, con un periodo de continuidad mayor de 12 semanas. De los nueve estudios que evaluaron los niveles de fatiga, los participantes informaron presentar niveles de fatiga inmediatamente después de la intervención. Algunos estudios dieron seguimiento a las personas que participaron al pedirles que registraran de nuevo sus niveles de fatiga a los 3, 6 y 9 meses después de que completaran la intervención. Los investigadores compararon las respuestas de las personas que realizaron actividad física con las de las personas que no recibieron ninguna intervención. Algunas intervenciones incluyeron asesorías constantes que se enfocaron en la motivación, incentivación y resolución de problemas para hacer ejercicio.

Los investigadores llevaron a cabo un metaanálisis de efectos aleatorios en los nueve estudios que evaluaron la fatiga para comprender el efecto que tiene realizar ejercicio en los niveles de fatiga. Debido a que algunos estudios midieron los niveles de fatiga de diferentes maneras, los investigadores necesitaban estandarizar los resultados de cada estudio para poder compararlos. Para lograr esto, calcularon la diferencia de media estandarizada (DME) para cada uno de los nueve estudios. Los investigadores calcularon la DME observando la diferencia entre los índices de fatiga de las personas en los grupos de intervención y de control. Posteriormente, dividieron esa cantidad entre la desviación estándar de todos los resultados del estudio. La DME resultante es una cantidad estandarizada que los investigadores utilizaron para comparar qué tan bien funcionó la intervención en cada estudio para disminuir los niveles de fatiga.

Se puede consultar más información sobre el diseño del estudio haciendo una búsqueda en la base de datos PROSPERO utilizando el registro ID# CRD42020195618.

Resultados del estudio:

A continuación, se presenta un resumen de los métodos y resultados de los nueve estudios que evaluaron los niveles de fatiga:

Estudio

Cantidad de participantes

Tipo de ejercicio

Sesiones de asesoría

Duración

Frecuencia

¿Los niveles de fatiga mejoraron en comparación con el grupo de control?

Baruth, y cols. (2015)

32

Caminata vigorosa

Sí, con frecuencia

12 semanas

De 3 días a la semana durante 20 minutos diarios a 5 días a la semana durante 30 a 40 minutos

Sí, de forma estadísticamente importante

Pinto, y cols. (2013)

46

Caminar, andar en bicicleta o usar aparatos de ejercicio en casa

Sí, con frecuencia

12 semanas

De 2 días a la semana durante 10 minutos diarios a 5 días a la semana durante 30 minutos

Sí, de forma no significativa

Pinto, y cols. (2013)

192

Caminata vigorosa, andar en bicicleta o nadar

Sí, con frecuencia

12 semanas

De 2 días a la semana durante 10 minutos diarios a 5 días a la semana durante 30 minutos

Sí, de forma no significativa

Vallance, y cols. (2007)

377

Caminata vigorosa

No

12 semanas

5 días a la semana durante 30 minutos diarios

Sí, de forma estadísticamente importante

Zhou, y cols. (2017)

144

Caminata vigorosa

Sí, con frecuencia

6 meses

150 minutos (2.5 horas) a la semana

Sí, de forma estadísticamente importante

Bennett, y cols. (2007)

56

Caminar u otra forma de caminata si así se prefiere

Sí, con poca frecuencia

6 meses

30 minutos la mayoría de los días a la semana

Sí, importancia desconocida

Nyrop, y cols. (2017)

62

Caminar

No

6 semanas

150 minutos (2.5 horas) a la semana

No, ninguna importancia

Pinto, y cols. (2005)

86

Caminata vigorosa, andar en bicicleta, nadar o usar aparatos de ejercicio en casa

Sí, con frecuencia

12 semanas

De 2 días a la semana durante 10 minutos diarios a 5 días a la semana durante 30 minutos diarios

Sí, de forma estadísticamente importante

Pinto, y cols. (2008)

86

Caminar

No

6 semanas

150 minutos (2.5 horas) a la semana

Sí, de forma estadísticamente importante

 

¿Pueden las intervenciones para promover la actividad física en casa disminuir los niveles de fatiga en personas sobrevivientes de cáncer?

De los nueve estudios que evaluaron los resultados sobre la fatiga:

  • El metaanálisis demostró una disminución de importancia significativa en los niveles de fatiga en las personas sobrevivientes de cáncer que participaron en las intervenciones de actividad física en casa en comparación con los niveles de fatiga de las personas que no participaron en ninguna intervención (grupos de control). Una DME entre 0 y 1 significa que la intervención de actividad física funcionó para disminuir los niveles de fatiga, los valores cercanos a 1 indican un efecto más potente de la intervención y los valores cercanos a 0 indican un efecto más débil.
    • La disminución de los niveles de fatiga fue de importancia significativa inmediatamente después de la intervención: DME=0.22
    • La disminución de los niveles de fatiga fue de importancia significativa tres meses después de la intervención: DME=0.27
    • La disminución de los niveles de fatiga fue de importancia significativa de 6 a 9 meses después de la intervención: DME=0.31
  • Recibir asesoría de manera frecuente derivó en mejores resultados para disminuir los niveles de fatiga. Los investigadores consideran que esto se debió a que la asesoría fomentó cambios factibles en el comportamiento, que derivaron en un aumento de los niveles de ejercicio.
    • Asesoría frecuente: DME=0.32
    • Asesoría poco frecuente o falta de asesoría: DME=0.05

¿Pueden las intervenciones de actividad física en casa disminuir la depresión y ansiedad en pacientes sobrevivientes de cáncer?

  • No se ha concluido de manera definitiva el efecto que tiene el ejercicio en las mediciones de estos aspectos de la salud mental debido a que únicamente dos estudios analizaron estos datos.
  • Los autores citan investigaciones anteriores que permiten suponer que hacer ejercicio disminuye la depresión y la ansiedad y que ambos síntomas tienden a presentarse con la fatiga. Un estudio demostró que la mejora de un síntoma, como la fatiga, a menudo mejora los otros dos síntomas, así que es posible que la disminución de los niveles de fatiga con ejercicio también ayude a disminuir la depresión y la ansiedad.

¿Es más probable que personas sobrevivientes de cáncer participen y cumplan con las intervenciones en casa que con las intervenciones en clínicas?

  • Cuando los autores compararon los índices de participación y cumplimiento en el metaanálisis de estudios anteriores, que incluyeron principalmente intervenciones en clínicas, observaron que los niveles de participación y cumplimiento fueron mayores en las intervenciones en casa.
    • Participación:
      • En casa: 55 %
      • En clínicas: 37 a 43 %
    • Cumplimiento:
      • Exclusivamente en casa: 77.9 %
      • En casa y en clínicas: 65 %

Fortalezas y limitaciones

Fortalezas:

  • Si bien se ha estudiado anteriormente el efecto de hacer ejercicio en los niveles de fatiga en pacientes sobrevivientes de cáncer, este análisis de la literatura proporciona una perspectiva más completa de la manera en que las intervenciones de actividad física, en especial las que se realizan en casa, tienen un impacto en los síntomas de la fatiga.
  • No se han estudiado los efectos de los diferentes niveles de asesoría en los niveles de fatiga de personas sobrevivientes. Esta revisión es la primera en estudiar de qué forma las asesorías constantes influyen en los niveles de fatiga de las personas sobrevivientes de cáncer que participan en una intervención para promover la actividad física.
  • Los investigadores llevaron a cabo análisis estadísticos adecuados para fundamentar sus conclusiones.

Limitaciones:

  • Las personas que participaron fueron en su mayoría mujeres sobrevivientes de cáncer de mama con un buen nivel socioeconómico, de manera que los resultados no se pueden generalizar para diferentes poblaciones con diferentes diagnósticos de cáncer.
  • Las personas que participaron sabían a qué grupo fueron asignadas (con o sin actividad física). Este hecho puede crear cambios en el comportamiento o diferencias en los síntomas de fatiga reportados por las mismas personas que pueden no estar relacionados con la actividad física y que podrían sesgar los resultados.
  • Los estudios que reportaron disminución de los niveles de fatiga a los 3 meses y de 6 a 9 meses después de la intervención fueron dirigidos por los mismos investigadores, generando la posibilidad de sesgos del procedimiento o del investigador en los resultados.

Contexto

Después del tratamiento contra el cáncer, de 30 a 40 % de las personas informaron experimentar síntomas de fatiga. Otros síntomas frecuentes fueron depresión y ansiedad. Desde los años 90, la investigación de la “oncología del ejercicio” ha demostrado que la actividad física desempeña un papel fundamental en la mejora de la calidad de vida de los sobrevivientes de cáncer. Los estudios anteriores que evaluaron las intervenciones de actividad física han demostrado que el ejercicio ayuda a disminuir los niveles de fatiga, depresión y ansiedad en las personas sobrevivientes. Los estudios de observación también permiten sugerir que las personas sobrevivientes de cáncer que hacen ejercicio presentan menores niveles de fatiga, depresión y ansiedad.

Los autores de este estudio reconocieron la necesidad de evaluar los factores que contribuyen para que las personas participen y cumplan con las rutinas de ejercicio recomendadas. De acuerdo con estudios anteriores, menos de la mitad de las participantes elegibles decidieron inscribirse a intervenciones de actividad física después del tratamiento contra el cáncer, a pesar de los beneficios comprobados para el bienestar físico y mental que tiene hacer ejercicio. Los sobrevivientes que participaron en estudios anteriores han mencionado obstáculos para hacer ejercicio, como el tiempo para trasladarse al lugar para hacer ejercicio, la falta de motivación o confianza, sentir malestar o cansancio o no disfrutar del tipo de ejercicio. Hacer ejercicio en casa puede eliminar algunos de estos obstáculos, pero las diferencias en los índices de participación y cumplimiento para las intervenciones en casa en comparación con las intervenciones en clínicas no habían evaluado.

Con el fin de cerrar la brecha en los datos, los autores de este metaanálisis compararon los datos de la participación en casa con los índices de participación en estudios anteriores que incluyeron intervenciones en clínicas. Además, este es el primer estudio en analizar el grado en que la presencia o ausencia de asesoría afecta la participación para hacer ejercicio y los síntomas de fatiga. En general, este metaanálisis confirma los resultados anteriores de que el ejercicio ayuda a reducir los niveles de fatiga en las personas sobrevivientes de cáncer.

Conclusiones

Hacer ejercicio de intensidad baja o moderada como caminata vigorosa, andar en bicicleta, nadar o usar aparatos de ejercicio en casa es una manera eficaz de disminuir los niveles de fatiga en las personas sobrevivientes de cáncer. Es más probable que las personas se formen el hábito de hacer ejercicio y cumplan con las intervenciones de actividad física cuando la actividad se realiza en casa en comparación con las clínicas. Asimismo, las intervenciones que incluyen sesiones de asesoría frecuentes con enfoque en los cambios del comportamiento producen mejores resultados en la disminución de los niveles de fatiga que aquellas intervenciones que se combinan con asesorías poco frecuentes o con ninguna sesión de asesoría.

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