RELEVANCIA
Este artículo es de mayor interés para: Personas con cáncer de páncreas interesadas en participar en estudios clínicos.
También es de interés para:
- Personas con una mutación genética relacionada con el riesgo de padecer cáncer
- Personas con cáncer de páncreas
- Personas con antecedentes familiares de cáncer
Validez científica:
Media-alta
Detalles de calificación de relevancia
RESUMEN SOBRE EL ESTUDIO
¿De qué se trata el estudio?
Este estudio trata sobre el diseño de los estudios clínicos de cáncer de páncreas, así como la manera en que las limitaciones respecto de los participantes pueden afectar a las personas de raza negra, reduciendo así la cantidad de personas que tiene acceso a estos estudios.
¿Por qué es importante este estudio?
Cuando los investigadores diseñan estudios clínicos, especifican quiénes pueden participar en ellos. Las características que una persona debe tener (o no tener) para participar en un estudio clínico se llaman “criterios de elegibilidad”. Por ejemplo, entre éstos, podemos mencionar padecer determinado tipo de cáncer o haberse sometido (o no) a un tratamiento en particular.
Los criterios de elegibilidad son útiles para garantizar que un estudio pueda responder con precisión a preguntas sobre atención médica. Por ejemplo, en un estudio que pretende analizar si un medicamento beneficia a las personas con cáncer de páncreas, es importante que los participantes padezcan esta enfermedad. Otros criterios toman en cuenta la gravedad de la enfermedad de una persona o si está en tratamiento actualmente. Algunas condiciones consideran las dificultades que pueden presentarse debido al tratamiento investigado por el estudio clínico. Por ejemplo, si la función renal es normal o no, o si se trata de una persona embarazada o de alguien que padece una enfermedad (como insuficiencia cardíaca congestiva) que pueda afectar su capacidad para tolerar los tratamientos que se aplicarán en el estudio clínico en cuestión.
Cuando los criterios de elegibilidad son demasiado restrictivos, es posible que muchas personas que desean participar no puedan hacerlo. Algunos criterios de elegibilidad se transfieren de estudios anteriores. Todo esto puede llevar a desigualdades en el acceso a estudios clínicos para personas de poblaciones marginadas, incluidas las personas de color. Sin una diversidad adecuada de las personas participantes, el estudio no podrá identificar cómo afectarán los resultados a estos grupos infrarrepresentados. Modificar los criterios de elegibilidad para que admitan participantes más diversos significa que es más probable que los resultados de la investigación apliquen a un amplio grupo de personas.
En este estudio se planteó la pregunta de qué sucedería si los criterios de elegibilidad fueran menos restrictivos para permitir que participaran más personas. Los resultados indican que al modificar los criterios de elegibilidad estándar, los estudios clínicos serían más inclusivos. Los criterios modificados propuestos son acordes con las recomendaciones de varios grupos de expertos, tales como la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) y Friends of Cancer Research.
Resultados del estudio
En este estudio se analizaron expedientes médicos de personas diagnosticadas con cáncer de páncreas en el Centro Oncológico Massey de Virginia Commonwealth University. Los investigadores observaron que entre las personas tratadas en Virginia Commonwealth University Health entre 2010 y 2019, era menos probable que personas de raza negra fueran elegibles para un estudio clínico de cáncer de páncreas en comparación con personas blancas.
- De acuerdo con los criterios de elegibilidad del estudio, 42 % de personas de raza negra no fueron elegibles para estudios clínicos, en comparación con 33 % de personas blancas.
- Entre los factores que causaron las diferencias respecto de la elegibilidad, podemos mencionar:
- Concentraciones bajas de albúmina (la albúmina es una proteína que ayuda a mantener los líquidos en los vasos sanguíneos para que no se filtren a otros tejidos)
- Infección por VIH (VIH es el virus que causa SIDA)
- Infección por hepatitis C
A veces, cuando los investigadores diseñan los estudios, optan por criterios de elegibilidad utilizados anteriormente. En este estudio, estos criterios “tradicionales” condujeron a mayores obstáculos para la inscripción de personas de raza negra en comparación con personas blancas.
Los investigadores analizaron quién habría sido elegible si se utilizaran criterios modificados con los mismos pacientes. Los criterios modificados incluyeron eliminar padecimientos que podrían controlarse médicamente, como infecciones por hepatitis C o VIH, diabetes y cánceres anteriores. Con estos criterios modificados, demostraron que personas de raza negra podrían haber sido elegibles para estudios clínicos en la misma medida que personas blancas.
- 27 % de personas de raza negra fueron elegibles en comparación con 25 % de personas blancas.
Cambiar los criterios de elegibilidad es una manera de aumentar la diversidad de las personas participantes en estudios clínicos de enfermedades del páncreas. De esta manera, los resultados reflejarían mejor la población actual de pacientes con cáncer de páncreas. Las restricciones comunes descritas aquí respecto de los criterios de elegibilidad para estudios clínicos de cáncer de páncreas a menudo se utilizan en otros estudios sobre el cáncer. Es probable que los resultados de este estudio sean pertinentes para otros tipos de cáncer.
¿Qué significa esto para mí?
Este estudio indica que es posible que el acceso a estudios clínicos de cáncer de páncreas sea innecesariamente restrictivo, restricciones que pueden afectar de manera diferencial a personas de raza negra respecto de personas blancas. Es probable que personas con cáncer de páncreas que deseen participar en estudios de investigación puedan superar algunos de estos obstáculos. Por ejemplo, un nutriólogo puede orientarlas para ayudarlas a aumentar su concentración de albúmina en la sangre. Si usted no logra que le incluyan en un estudio clínico, consulte a su médico para ver si se pueden obviar algunas de las limitaciones.
Referencia
Riner N, Girma S, Vudatha V, y cols. Eligibility criteria perpetuate disparities in enrollment and participation of Black patients in pancreatic cancer clinical trials. Journal of Clinical Oncology; 2022: JCO-21.
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publicado el 8/23/22
ANÁLISIS DETALLADO DE LA INVESTIGACIÓN
Antecedentes del estudio
Diversos estudios han identificado una desigualdad en la evolución del cáncer entre personas de raza negra y personas blancas. Esto puede deberse a las diferencias en el acceso a estudios clínicos, que ofrecen tratamientos o combinación de tratamientos más avanzados. Los criterios de elegibilidad son barreras estrictas para inscribirse en estos estudios. Es posible que los criterios tradicionales no siempre se guíen por el punto de vista médico y pueden promover la desigualdad de acceso a estudios clínicos.
Es más difícil generalizar los resultados de un estudio clínico cuando hay poca diversidad de participantes. Si los resultados son similares entre los grupos raciales, los doctores pueden confiar más en los tratamientos. Ahora bien, si los resultados difieren, al comprender las diferencias raciales respecto de la seguridad y eficacia de los tratamientos, los médicos pueden prever complicaciones y adaptar los tratamientos de manera más adecuada. Este estudio indica que modificar los criterios de elegibilidad para que armonicen con las recomendaciones de la FDA, la ASCO y Friends of Cancer Research (Friends) de una manera médicamente fundamentada mejoraría la igualdad de acceso a los estudios clínicos.
Los investigadores del estudio querían saber
¿Contribuyen los criterios de elegibilidad a las desigualdades raciales para acceder a estudios clínicos? De ser así, ¿alinear los criterios de elegibilidad con las recomendaciones de la FDA afectaría las desigualdades raciales para acceder a estudios clínicos?
Poblaciones analizadas en este estudio
En este estudio participaron personas mayores de 18 años que recibieron tratamiento contra adenocarcinoma ductal pancreático en el Centro Oncológico Massey de Virginia Commonwealth University del 1 de enero de 2010 al 31 de diciembre de 2019.
Diseño del estudio
Este fue un estudio retrospectivo transversal, lo cual significa que en éste se evaluaron los expedientes médicos de personas a las que se les diagnosticó cáncer de páncreas durante un determinado periodo.
Se evaluó a los pacientes para ver si cumplían con los criterios de elegibilidad para participar en estudios clínicos que aceptarían participantes entre 2010 y 2017, según se identificó a través de clinicaltrials.gov. Se evaluaron 676 personas (42.5 % de personas de raza negra y 51.6 % de personas blancas) respecto de su elegibilidad para 86 estudios clínicos en Fase II y Fase III que se llevarían a cabo.
Este estudio analizó criterios de elegibilidad tradicionales que podían determinarse históricamente, como los resultados de pruebas de laboratorio. Los investigadores analizaron la cantidad de personas que fueron elegibles para estudios clínicos entre todas las que se presentaron para recibir tratamiento, comparando los porcentajes de personas de raza negra y de personas blancas que resultaron elegibles. Posteriormente, los investigadores volvieron a comparar la elegibilidad por raza usando criterios modificados, de acuerdo con las recomendaciones de la FDA publicadas en 2020, y las directrices de ASCO y Friends. Las modificaciones propuestas a los criterios de elegibilidad tradicionales para participar en estudios clínicos de cáncer de páncreas se describen en el siguiente cuadro.
| Criterios tradicionales |
Directrices |
Propuesta de criterios modificados |
| Antecedentes de cáncer en los últimos 3 años |
Los pacientes que padecieron cáncer anteriormente deben incluirse si recibieron tratamiento más de 2 años antes del estudio y no hay evidencias de la enfermedad
Los pacientes que padecen cáncer actualmente deben ser elegibles si están estables y no están recibiendo un tratamiento específico |
Eliminar si el paciente actualmente no está recibiendo tratamiento |
| Infección por VIH |
Los pacientes deben ser elegibles con base en pruebas de sangre y no deben tener antecedentes de SIDA |
Eliminar si los medicamentos antivirales y bien controlados suponen poco riesgo de interacción farmacológica con el tratamiento aplicado en el estudio |
| Infección por virus de hepatitis B (VHB) o hepatitis C (VHC) |
VHB: elegibilidad de acceso si el paciente estará en tratamiento contra el VHB y requiere iniciar el tratamiento antes de inscribirse
VHC: elegible si el paciente está en tratamiento antiviral o ya lo finalizó |
Eliminar si los medicamentos antivirales y bien controlados suponen poco riesgo de interacción farmacológica con el tratamiento aplicado en el estudio |
| Diabetes descontrolada |
No existen directrices específicas |
Eliminar. Esto puede controlarse bien en poco tiempo |
| Endoprótesis coronaria en los últimos 6 meses |
No existen directrices específicas |
Eliminar si el paciente es asintomático y se obtiene autorización de un cardiólogo |
| Resultados de pruebas de creatinina y de depuración de creatinina |
Evaluar los niveles de depuración de creatinina en lugar de la creatinina sérica |
Eliminar los criterios de los niveles de creatinina sérica y usar los de depuración de creatinina, que reflejan mejora la función renal |
Resultados del estudio
En este estudio se analizaron los expedientes médicos de pacientes y se descubrió que era menos probable que personas de raza negra fueran elegibles para estudios clínicos de cáncer de páncreas en comparación con personas blancas que estaban en tratamiento en la misma institución durante el mismo periodo.
- 42.4 % de personas de raza negra vs 33.2 % de personas blancas no fueron elegibles para estudios clínicos con base en criterios de elegibilidad objetivos.
Entre los criterios de elegibilidad específicos que contribuyeron al acceso diferencial, podemos mencionar:
- Concentraciones bajas de albúmina en la sangre (14.1 % de personas de raza negra no fueron elegibles vs 7.9 % de personas blancas)
- Antecedentes de contagios
- VIH (3.1 % de personas de raza negra no fueron elegibles vs 0.3 % de personas blancas)
- Hepatitis B (1.7 % de personas de raza negra no fueron elegibles vs 0 % de personas blancas)
- Hepatitis C (9.1 % de personas de raza negra no fueron elegibles vs 3.4 % de personas blancas)
- Los investigadores también analizaron lo siguiente:
- Diabetes mellitus descontrolada (8.6 % de personas de raza negra no fueron elegibles vs 6.0 % de personas blancas)
- Función renal (5.7 % de personas de raza negra no fueron elegibles vs 3.0 % de personas blancas)
- Endoprótesis coronaria reciente (1.4 % de personas de raza negra no fueron elegibles vs 0 % de personas blancas)
- Antecedentes de cáncer (2.4 % de personas de raza negra no fueron elegibles vs 2.6 % de personas blancas)
- Tratamiento contra cáncer previo (9.1 % de personas de raza negra no fueron elegibles vs 14.0 % de personas blancas)
Ninguno de estos factores fue estadísticamente significativo.
Cuando los investigadores aplicaron los criterios modificados a los participantes, se resolvió la desigualdad respecto del acceso. Al utilizar los criterios modificados:
- 26.8 % de personas de raza negra vs 24.8 % de personas blancas (p=0.023) fueron elegibles para estudios clínicos.
Fortalezas y limitaciones
Fortalezas
- Virginia Commonwealth University está ubicada en una zona con una población muy diversa. La población de pacientes está conformada por una gran proporción de personas de raza negra.
- Los autores reconocieron que modificar los criterios de elegibilidad es un factor para resolver las diferencias raciales respecto de la participación en estudios clínicos.
Limitaciones
- Este estudio fue retrospectivo; es posible que se vea limitado por datos faltantes o registrados inadecuadamente.
- Este estudio incluyó expedientes de pacientes recopilados en una década, tiempo durante el cual es posible que haya habido cambios respecto de la documentación, codificación o gestión sanitaria. Dado que los investigadores estudiaron a personas de raza negra y blanca durante este mismo tiempo, ambos grupos deben resultar afectados de igual modo por posibles cambios. Sin embargo, estos cambios pueden tener un impacto diferencial debido a sesgos raciales.
- Este estudio fue de pequeña escala e involucró una sola institución.
- Un estudio de mayor escala que involucre varias instituciones podría evaluar el acceso diferencial en función de otras razas y ahondar en las desigualdades entre personas de raza negra y blanca para garantizar la modificación integral de los criterios de elegibilidad.
- Dado que éste fue un estudio retrospectivo de pequeña escala, el enfoque fue necesariamente estrecho y no puede abordar todos los posibles obstáculos para la elegibilidad para participar en estudios clínicos.
- Los autores hicieron hincapié en que su estudio no aborda criterios subjetivos.
- Otros obstáculos para acceder a estudios clínicos en situaciones reales incluyen:
- Demoras registradas en el diagnóstico de pacientes de raza negra en comparación con personas blancas. La demora en hacer un diagnóstico de cáncer puede afectar la elegibilidad para participar en estudios, dado que la salud en general puede deteriorarse entre más tiempo pase para identificar y tratar el cáncer. Por otra parte, algunos estudios clínicos están restringidos a etapas iniciales, que tendrían que detectarse con más antelación. Los inconvenientes que se presentan para hacer un diagnóstico de cáncer pueden estar relacionados con sesgos raciales de los médicos, barreras socioeconómicas o geográficas para acceder a la atención médica, que afectan de manera diferente a las personas de raza negra que a las blancas, y con la aparición de la enfermedad a una edad más temprana entre las personas de raza negra.
- La relativamente menor holgura económica en las personas de raza negra debido a los factores de raza y aparición de la enfermedad a una edad más temprana puede derivar en una capacidad diferente de acceder a seguros, contar con tiempo libre del trabajo y/o encargarse de otras responsabilidades, como el cuidado infantil. Esto también puede afectar la elegibilidad para participar en estudios, dado que la frecuencia de las visitas requeridas y las necesidades relacionadas con éstas pueden complicarse para quienes tienen menos recursos financieros o de tiempo.
- Disponibilidad geográfica de estudios clínicos en zonas con grandes poblaciones de personas de raza negra. Es posible que los nuevos tratamientos requieran herramientas o especialistas específicos, que probablemente carecen de financiamiento en áreas con poblaciones con un mayor número de personas de raza negra.
- La estrategia propuesta de relajar los criterios de elegibilidad no se evaluó en cuanto a pertinencia médica en los estudios identificados.
Conclusiones
Aunque este estudio se centró en el cáncer de páncreas, la modificación de los criterios de elegibilidad es aplicable a otros tipos de cáncer. En este estudio se identificaron los criterios de elegibilidad para participar en estudios clínicos de cáncer de páncreas como una posible causa del menor acceso a estudios clínicos que tienen las personas de raza negra en comparación con las personas blancas. Menor acceso significa que es menos probable que las personas de raza negra se beneficien con terapias más avanzadas. Asimismo, estudiar nuevos tratamientos en un grupo de personas menos diverso significa que es probable que no queden completamente comprendidas la seguridad y eficacia de dichos tratamientos en diversos beneficiarios fuera del contexto de un estudio clínico. Esto, a su vez, perpetúa las desigualdades raciales en los desenlaces de los tratamientos de cáncer.
Los autores del estudio invitan a las personas encargadas del diseño y regulación de estudios clínicos a que relajen los criterios de elegibilidad, si es médicamente adecuado, lo cual puede hacer que el acceso a estudios clínicos sea más equitativo desde el punto de vista racial. Proponen modificaciones específicas de los criterios y demuestran que estas modificaciones fomentan un acceso equitativo a estudios clínicos para la misma población de pacientes.
En general, este estudio identifica aspectos que se pueden mejorar, junto con la necesidad de evaluar más detalladamente el diseño de los estudios clínicos para mejorar la equidad del acceso a éstos. Asimismo, insta a médicos y defensores de pacientes a abogar por criterios de elegibilidad más justificables desde el punto de vista médico que no perpetúen las desigualdades en la participación en estudios clínicos.
Aunque este estudio se centró en el cáncer de páncreas, se ha determinado que los criterios de exclusión son un motivo de preocupación para diversos tipos de cáncer. No se sabe a ciencia cierta cuán aplicable es esta investigación a los distintos tipos de cáncer, aunque es posible que existan criterios en muchos estudios que son innecesariamente restrictivos para la enfermedad que se esté estudiando.
